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Leberzirrhose und ihre Komplikationen

Dem der Sage nach an den Felsen geschmiedeten Halbgott Prometheus fraß ein Adler jeden Morgen die Hälfte der Leber weg und am nächsten Morgen war sie komplett nach gewachsen. So schnell geht es natürlich in Wirklichkeit nicht, aber die Leberchirurgen wissen heute, dass eine Hälfte für eine gute Funktion ausreicht. Erfolgreiche Splitlebertransplantationen sind ein überzeugender Beweis.

Die gesunde Leber ist eine große chemische Fabrik. Die Anzahl der chemischen Reaktionen in dem ca. 1.500 g schweren Organ ist unvorstellbar. Sie nimmt wie ein Schwamm sämtliche verdauten Nahrungsbestandteile aus dem Darm auf, speichert sie, baut sie zu neuen Stoffen um, scheidet giftige fettlösliche Stoffe entweder selbst durch die Galle aus oder verändert sie, damit die Nieren sie in wasserlöslicher Form durch den Urin los werden können. Die kleinsten funktionierenden Einheiten der Leber sind die Leberläppchen. Die Leber hat eine doppelte Blutversorgung, eine normale wie jedes Organ mit einer Leberarterie und einer Vene, wird aber zusätzlich durch die Pfortader versorgt. Sie kann enorme Mengen an Blut speichern.
Die Leberzirrhose wird nach den Kriterien der WHO (Weltgesundheitsorganisation) durch morphologische Kriterien definiert. Es handelt sich um einen diffusen, also über die ganze Leber verbreiteten Prozess, der bindegewebige (fibrotische) Veränderungen zeigt. Die normale Läppchenstruktur ist nicht mehr nachweisbar, sondern durch knötchenartige Neubildungen ersetzt. Der Untergang normaler Leberzellen ist überall nachweisbar. Durch die Bildung von fibrotischen Strängen wird die Blutversorgung der einzelnen Leberläppchen gestört und mehr Zellen sterben ab, die wieder durch Bindegewebe ersetzt werden. Durch das Bindegewebe, das die Neigung hat zu schrumpfen, können sich neu gebildete Leberzellen nicht in den normalen Formen entwickeln. Die Funktion ist gestört. Die Durchblutung oder der Abfluss der produzierten Galle sind behindert. Die Leber wird härter und höckeriger und im Endstadium meist kleiner. Eine Zirrhose kann sich nicht mehr zurückbilden. Pro Jahr sterben in Deutschland ca. 20.000 Menschen an gemeldeten chronischen Lebererkrankungen. Die Dunkelziffer wird wesentlich höher eingeschätzt. In der Gruppe der 30-50 jährigen Männer haben Lebererkrankungen die Herzkreislauferkrankungen als häufigste Todesursache abgelöst.

Die Leberfibrose ist eine unspezifische Reaktion der Leber auf chronische Schädigungen. Das Ausmaß der Fibrose korreliert mit der Dauer der Erkrankung. Auch hier unterscheidet man nach dem mikroskopischen Bild vier Schweregrade. Eine Fibrose kann aber muss nicht in eine Zirrhose übergehen. Sie beginnt mit dem Untergang der eigentlichen Leberzellen, den Hepatozyten. Durch den Zerfall werden Botenstoffe frei gesetzt, die andere Zellen aktivieren und in einem komplizierten Prozess Bindegewebe bilden.
Es gibt sehr viele Ursachen für die Entstehung einer Leberzirrhose. In Deutschland werden ca. 50% durch Alkoholmissbrauch verursacht! In anderen, besonders asiatischen Ländern, sind es die Folgen von viralen Hepatitiden, vor allem der Hepatitis B. Man versucht die Ursachen in Gruppen zusammen zu fassen. [TAB. 1]

URSACHEN FÜR DIE ENTSTEHUNG VON LEBERZIRRHOSE
Toxisch	Alkohol, Medikamente, Chemikalien
Infektiös	Hepatitis B, C, D; Schistosomiasis, Toxoplasmose
Autoimmun- Erkrankungen	Autoimmune Hepatitis, Primär sklerosierende Cholangitis (PSC), Primär biliäre Zirrhose (PBC)
Cholestatische Erkrankungen	Gallengangsanomalien, chronische Entzündungen und Verengungen der Gallenblase und Gänge, Steine im Hauptgallengang, Mukoviszidose, PSC, PBC
Metabolische Erkrankungen	Eisenspeicherkrankheit, Kupferspeicherkrankheit (M. Wilson) und verschiedene seltene Erkrankungen
Venöse Abflussstörungen	Rechtsherzinsuffizienz, Perikarditis constrictiva,(Panzerherz), Budd- Chiari- Syndrom
Sonstige/Unbekannt	Bei ca.10% der Zirrhosen lassen sich die Ursachen nicht eindeutig feststellen
TAB 1

Wie die Endsilbe - ose andeutet, handelt es sich bei der Leberzirrhose um einen chronischen Vorgang. Akute Entzündungen werden mit der Nachsilbe - itis bezeichnet. Zwischen einer akuten Hepatitis und dem Vollbild einer Zirrhose können mehr als 30 Jahre vergehen. Die klinischen Symptome können bei einer so langsam fortschreitenden Erkrankung sehr variabel und völlig unspezifisch sein. Die Leber schmerzt nicht. "Müdigkeit ist der Schmerz der Leber" hat mal ein bekannter Internist gesagt. Auch Gesunde haben mal schlechte Tage, fühlen sich abgeschlagen, inaktiv oder schlafen schlecht. Halten aber diese Symptome länger an und verstärkt sich die Abnahme der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit, kommen Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Gewichtsverlust hinzu, muss man an die Leber denken. Wenn Störungen des Gallenabflusses vorliegen, führt der quälende Juckreiz schneller zu einer gezielten Untersuchung.
Schon ohne Laboruntersuchungen kann der Arzt auf Grund von typischen Hautveränderungen, dem Tasten der Leber und Milz oder von Wasser im Bauch den Verdacht auf eine Zirrhose ziemlich genau erhärten. Für die endgültige Diagnose müssen eine Reihe von Blutwerten bestimmt werden, die in der Regel erlauben die Leberzellfunktionen zu quantifizieren, Hinweise zur Ursache zu liefern und die Auswirkungen der Zirrhose auf andere Organe festzustellen. Es gibt aber immer wieder Fälle in denen trotz einer kompletten Zirrhose unauffällige "Routine" Laborwerte gefunden werden. Auch bei Obduktionen werden noch in ca. 10% der Fälle Leberzirrhosen gefunden, die zu Lebzeiten unbekannt waren.
Bei begründetem Verdacht auf eine Zirrhose muss deshalb eine Ultraschalluntersuchung folgen. Die sicherste Diagnose ist jedoch die Leberpunktion mit der mikroskopischen Untersuchung der entnommenen Probe. Hier kann auch halbquantitativ Ort und Umfang der Entzündung, der Zelluntergänge, der Faserbildung etc. bestimmt und in einem Score bewertet werden. Jeder von uns, der transplantiert wurde, kennt noch seinen "Child" Score aus der Zeit vor der Transplantation. Dieses Child- Pugh- System misst drei einfache Laborwerte und zwei klinische Symptome, teilt den einzelnen Werten Punkte zu und die Summe der Punkte gilt international als das Maß für den Schweregrad der Zirrhose. Je nach der Höhe der Werte wird der Schweregrad in drei Stadien eingeteilt. [TAB. 2]

SCHWEREGRAD DER ZIRRHOSE
Messwert	Punkte
	1	2	3
Enzephalopathie	keine	gering	ausgeprägt
Aszites	nicht	leicht	ausgeprägt
Bilirubin (mg/dl)	< 2	2 - 3	> 3
Albumin (g/dl)	> 3,5	2,8 - 3,5	< 2,8
Quick- Wert (%)	> 70	40 - 70	< 40
Child- Pugh- Stadium A	5 - 6 Punkte
Child- Pugh- Stadium B	7 - 9 Punkte
Child- Pugh- Stadium C	10 - 15 Punkte
TAB 2

Komplikationen der Leberzirrhose

Eine weitere schwere Komplikation der portalen Hypertonie ist die Bauchwassersucht (Aszites), die Ansammlung von freier Flüssigkeit im Bauchraum. Aszites kommt bei fast allen Spätstadien einer Zirrhose vor. Trotz des häufigen Vorkommens sind die genauen Ursachen noch nicht bekannt. Aszites tritt nicht nur bei der Zirrhose sondern auch bei Krankheiten des Herzens und der Nieren auf. Der erhöhte Druck und die im Blut verminderten Albumine und eine relative Erhöhung der Natriumspiegel sind aber die wichtigsten Faktoren für die Entstehung. Wenn Kochsalzeinschränkungen und Diuretika nicht helfen, muss der Bauch punktiert und der Aszites abgelassen werden. Wegen der Kreislaufbelastung sollen eigentlich nur 4 - 6 Liter in einer Sitzung abgelassen werden, aber Entnahmen von bis zu 10 - 12 l, also einem randvollen Wassereimer, sind nicht ungewöhnlich. Neben dem Wasser im Bauchraum kommt es auch zu Ödemen an anderen Körperteilen. Patienten mit Aszites entwickeln zusätzliche Komplikationen wie z.B. die spontane bakterielle Peritonitis, bei der durch die geschädigte Darmwand Bakterien in den Bauchraum penetrieren und Entzündungen verursachen.
Eine weitere Komplikation bei Patienten mit Zirrhose und Aszites ist das hepatorenale Syndrom. Hierbei kommt es zu einer massiven Störung der Nierenfunktion.

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Besonders bei den akuten Formen lassen sie sich häufig feststellen und eliminieren. Gastrointestinale Blutungen, Infektionen wie die relativ häufige spontane bakterielle Bauchfellentzündung müssen behandelt werden. Durch Gabe von Lactulose wird die Bildung von Ammoniak im Darm vermindert und ein Produkt Ornithin- Aspartat verbessert die Ammoniakentgiftung und führt damit zu einer Besserung des klinischen Zustandes. Eine zusätzliche Maßnahme bei einer HE ist die Eiweißreduktion, denn der schädliche Ammoniak ist ein Abbauprodukt bei der Eiweißverdauung.
Die Anzahl der funktionellen Komplikationen einer Zirrhose sind beträchtlich. Die Leber kann kaum noch körpereigene Eiweiße synthetisieren. Es kommt zur Fehlernährung und damit zur Unterernährung. Das Körpergewicht geht zurück. Wegen der Übelkeit und Appetitlosigkeit und Widerwillen gegen bestimmte Speisen wird die Ernährung einseitig und es kommt zu einem Spurenelement- und Vitaminmangel. Durch fehlende Gerinnungsfaktoren ist die Blutungsneigung erhöht. Naseputzen und Nassrasur beim Mann können zu länger anhaltenden Blutungen führen. Die Inaktivität der Patienten führt zu einem Knochenschwund, der Osteoporose, und insgesamt sind die Patienten anfällig gegen jegliche Infektion. Auch psychische Störungen, vor allem depressive Verstimmungen, werden häufig beobachtet. Schließlich wollen die Patienten nicht mehr, weil sie auch nicht mehr können.

Eine Leberzirrhose ist eine Praekanzerose. So nennen Mediziner Veränderungen, die das Entstehen einer Krebserkrankung begünstigen. Auf dem Boden einer Zirrhose entwickelt sich häufig ein hepatozelluläres Karzinom (HCC). Besonders risikoreich ist die Situation bei Patienten mit viraler (HBV,HCV) oder metabolischer Ursache (z.B. Eisenspeicherkrankheit). Dieses Risiko wird noch wesentlich erhöht, wenn ein Alkoholmissbrauch hinzu kommt. In Zentraleuropa entwickelt sich bei 1 - 3% aller Patienten mit einer Zirrhose auf dem Boden einer Hepatitis C pro Jahr ein HCC. Es wird geschätzt, dass weltweit 500.000 Patienten mit einer Hepatitis B induzierten Zirrhose pro Jahr an einem Leberkrebs versterben. Selbst bei Früherkennung durch regelmäßige Ultraschalluntersuchungen sind die Heilungschancen ohne Transplantation gering.
Für die Zukunft ist das Ziel durch Prophylaxe die Entstehung einer Zirrhose zu vermeiden. Gegen die Hepatitis A und B existieren bereits wirksame Impfstoffe, für die Hepatitis C sind noch keine in Sicht, aber es wird weltweit daran gearbeitet. Durch die Kombination von Interferon und einem Virostatikum (Ribavirin ® ) kann bei ca. der Hälfte der Patienten eine Heilung erzielt werden. Durch die Einführung sog. pegylierter Interferone, mit deutlich verlängerter Verweildauer im Körper, kann die Zahl der Injektionen auf wöchentlich eine reduziert werden. Nach ersten Ergebnissen können bei 67% der Patienten die Viren nach einjähriger Therapie eliminiert werden.

Eine disziplinierte Lebensführung mit richtiger Ernährung kann Lebensqualität und - dauer sicher verlängern. Ob es allerdings gelingt den Alkoholkonsum einzuschränken, ist fraglich, aber er ist z. Zt. in Deutschland rückläufig.

Dr. med. Werner Habermann

QUELLEN: Harrison's Principle of Internal Medicine, 13th Edition; Praktische Hepatologie, Folge 14, Essex Pharma GmbH